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贵州省对胃癌、肺癌等重大疾病新农合付费实施方案进行调整

时间:2017-12-23 20:48 来源:网络整理

    近日,贵州省卫生计生委决定调整宫颈癌、乳腺癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等7种恶性肿瘤的新农合重大疾病按病种付费实施方案。

    按规定,7种恶性肿瘤的规范化疗、放疗费用标准不变,付费方式全部调整为按病种限额付费。即,单次放(化)疗费用按实际产生的医药费用结算,累计总费用超过限额标准的按限额标准结算,未达限额标准的按累计实际产生金额结算。对于同步进行规范化疗和放疗的患者,也实行按病种限额付费,限额标准为规范化疗、放疗费用叠加。

    调整补偿范围

    7种恶性肿瘤初治参合患者,其门诊或住院规范化疗和放疗所发生的医药费用,纳入新农合重大疾病相应病种按病种付费实施方案补偿范围。

    对晚期转移性非小细胞肺癌,经基因检测适合分子靶向治疗,可选用盐酸埃克替尼(凯美纳)、盐酸吉非替尼治疗(易瑞沙),限额费用标准为8.6万。

    重大疾病患者同一个疾病过程(指同疾病诊断同治疗方法)限享受一次大病补偿。复发、转移、伴严重并发疾病、合并其它疾病需同时治疗的参合患者,按普通住院补偿政策执行。

    细化治疗周期

    据了解,7种恶性肿瘤初治病人的规范化化疗周期以次为单位计算,上限次数分别为:宫颈癌16次、乳腺癌18次、肺癌12次、食道癌12次、胃癌12次、结肠癌12次、直肠癌12次。

    7种恶性肿瘤初治病人的规范化放疗周期以次为单位计算,上限次数分别为:宫颈癌35次、乳腺癌35次、肺癌50次、食道癌40次、胃癌35次、结肠癌35次、直肠癌35次。

    放化疗同步的不能超过上限次数的叠加,服务内容应严格按照相关疾病临床路径和诊疗规范提供。

    调整结算方式

    结算方式分别按患者个人自付费用计算、医疗机构垫付费用计算、医疗机构垫付费用拨付等三方面实施。

    1、患者个人自付费用计算

    参合患者个人自付费用累计受自付封顶线控制(限额标准×20%)。即,按患者单次实际发生费用乘以个人自付比例(20%)计算患者单次自付费用,自付费用逐次累加后,总计受单病种限额标准的自付封顶线控制。

    2、医疗机构垫付费用计算

    (1)、正常病案

    按单次实际产生医药费用×80%报销比例计算,逐次累加,总计受单病种限额标准的报销封顶线控制(限额标准×80%)。

    (2)、申请合理性超临床路径病案对限额标准以内的费用,按单次实际产生医药费用×80%报销比例计算,逐次累加直至限额标准。

    对限额标准以外的费用,对通过评审的,按超出限额标准部分医药费用×100%报销比例。

    对超临床路径申请未通过评审的,退回按病种原限额标准的规定计算。

    3、医疗机构垫付费用拨付

    (1)、正常病案

    定点救治医疗机构垫付的7种恶性肿瘤的规范化疗、放疗医药费用,不需要在完成整个治疗周期后再申请新农合资金拨付。

    医疗机构可定期向患者所在地新农合统筹地区经办机构申请拨付新农合基金应支付费用。

    统筹地区新农合经办机构收到定点救治医疗机构重大疾病申报材料,实现先付款后审核制度,在7个工作日内按照本文有关规定向定点救治医院拨付资金。审核发现问题,需扣减资金的,在下一期拨款中扣除。

    (2)、申请合理性超临床路径病案对限额费用标准以内的费用,按上述正常病案规定拨付医疗机构垫付费用。

    对限额费用标准以外的费用部分,医院按程序申请合理性超临床路径认定,通过专家认定的,医院无需提供认定拨付金额的票据(每次治疗实际费用票据已全部送统筹地区新农合经办机构),统筹地区新农合经办机构收到定点救治医疗机构申报材料及省合医办认定结果,在7个工作日内按照本文有关规定向定点救治医院拨付资金。(记者 王迪)




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